尖锐湿疣局部免疫治疗

       作者在临床上见到一例患有严重阴道尖锐湿疣的女性患者与4名男性分别有2—4次性生活，对这4名男性经过长达2年的随访观察，结果有3例在最后一次性生活后，分别于2个月、3个月和6个半月在其包皮、冠状沟和／或尿道口长出了尖锐湿疣病变，1例未发生尖锐湿疣损害，也无尖锐湿疣亚临床表现，HPV DNA检测结果为阴性。作者还观察到患尖锐湿疣的孕妇在怀孕期间尖锐湿疣病变增长速度加快，部分患者一旦终止其妊娠或剖宫产后，尖锐湿疣损害逐渐缩小，少数可完全消退。作者还见到一些相同年龄、同一性别、同一HPV亚群感染、相同部位尖锐湿疣患者在用相同方法治疗下有的很快痊愈，有的反复发作经久不愈。有些患有免疫性疾病者如患系统红斑狼疮等结缔组织疾病、乙型肝炎以及糖尿病等患者感染尖锐湿疣后其损害广泛且顽固难治等等。这些现象表明HPV感染、尖锐湿疣发病以及其预后与机体免疫系统可能有直接联系。对尖锐湿疣患者的一些免疫学方面的研究也表明机体免疫系统的完整性在HPV感染、尖锐湿疣的发生和发展以及在尖锐湿疣消退中起着十分重要的作用。

　　实验室研究发现在尖锐湿疣免疫学方面，尖锐湿疣患者细胞免疫和体液免疫都有不同程度的改变，但目前研究最多的是尖锐湿疣的细胞免疫，认为细胞免疫是尖锐湿疣的重要的免疫学变化。

　　HPV感染或尖锐湿疣发生的全过程，其感染部位或病变部位会发生一系列免疫学的变化，主要表现在局部细胞免疫和局部体液免疫两方面。

1.局部细胞免疫

　　HPV感染机体组织细胞以及尖锐湿疣发生后皮肤表皮与真皮内局部细胞免疫主要表现在角朊细胞、血管内皮细胞以及T淋巴细胞浸润和朗格汉斯细胞数量上的变化。

　　(1)、角朊细胞：HPV感染后表皮角朊细胞也能积极参与局部免疫应答。在正常情况下角朊细胞表面有p2微球蛋白表达，而无HLA-DR和细胞间粘附分子1(1CAM-1)表达。但在HPV感染后，一些细胞浸润、皮损中的基底细胞以及基底细胞附近的棘细胞HLA-DR和ICAM-1强表达，且呈弥漫性。同样的情况亦出现在消退皮损中，而且在这一区域有少量白细胞功能相关抗原1(LFA-1)阳性T细胞聚集。在无消退迹象的皮损中则相反，表皮细胞HLA-DR和ICAM-1呈斑片状弱表达。这些提示：在HPV感染的表皮中，活化的T细胞释放细胞因子，促进表皮细胞HLA-DR和ICAM-1的表达，HLA-DR阳性表皮细胞反过来作为抗原呈递细胞又可活化局部淋巴细胞以及诱导特异性T细胞克隆的产生，而ICAM-1表达对于表皮细胞作为抗原呈递细胞在完成向T细胞呈递抗原性多肽任务以及加强免疫应答方面起着重要的辅助作用。

　　(2)、血管内皮细胞：
在正常情况下，真皮血管内皮细胞HLA—DR和ICAM-1表现为低表达，而在HPV感染的皮肤损害中真皮浅深层血管内皮细胞HLA-DR和ICAM-1呈高表达。此外，在消退皮损中血管内皮细胞还表达选择素E和血管细胞粘附分子1(VCAM-1)。研究认为粘附分子的表达可能对抗原特异性淋巴细胞归巢于炎症部位以及不断增加皮损处淋巴细胞数量发挥重要作用。

　　(3)、淋巴细胞：
HPV感染后，局部皮肤表皮与真皮中有大量的以淋巴细胞为主的单核细胞浸润，主要是CD3+T细胞。在真皮基质中还有大量的巨噬细胞。除T细胞外，少见有B细胞，大颗粒淋巴细胞，自然杀伤(NK)细胞。这些T细胞在皮肤中的分布有不同，Morelli等用免疫组化技术研究比较了尖锐湿疣皮损处与正常对照组表皮与真皮中T淋巴细胞及其亚群，结果在尖锐湿疣皮损处表皮与真皮中CDT细胞密度高于正常对照组，平均密度为2674-59个细胞／mm2，CD4+/CD8+细胞比值与正常组比较下降为0.25。表皮浸润的T细胞为CD4+和CD8+细胞，绝大多数CD8*细胞HLA-DR阴性，其密度高于CD4+细胞。在表皮下半部围绕ICAM-1阳性角朊细胞有中到重度单核细胞浸润，表现为白细胞抗原1阳性T细胞形成小串。还可见有表皮ICAM-1和HLA-DR重叠表达。真皮中T细胞浸润主要位于靠近基底膜的基质中或真皮毛细血管后小静脉周围，而CD4+细胞密度高于CD8+细胞。

　　Coleman等研究了尖锐湿疣自发性消退中损害与无消退迹象损害中的免疫细胞，结果发现正在消退中的尖锐湿疣损害内T细胞总数和表皮中T淋巴细胞和巨噬细胞明显增加，CD4+细胞明显增加，CD4+/CD8+细胞比值均高于无消退的尖锐湿疣损害。而在真皮中，正在消退与无消退迹象的尖锐湿疣损害中CD4VCD8+细胞比较其比值无差异。与无消退迹象的尖锐湿疣比较，正在消退的尖锐湿疣损害中浸润细胞白介素2受体(1L2R，CD25)和HLA-DR表达明显增强，以HLA-DR表达更为突出。同时CD25+／CD3+细胞比值显著增高。这说明在尖锐湿疣消退皮损中的活化T细胞增加明显，显示具有主动细胞介导免疫反应特性。Bishop等研究发现，在消退组和未消退组尖锐湿疣组织的基底细胞层中CD4+细胞和CD8+细胞的浸润密度无明显不同，NK细胞仅见于在消退组的尖锐湿疣组织基底及表皮中。因此，尖锐湿疣自发消退的局部免疫机制还有争议。

　　Resta等比较了用β干扰素治疗顽固性尖锐湿疣患者使用前后病变部位淋巴细胞的变化，结果在治疗前病变部位表皮内CD4+细胞数量减少，CD47CD8+细胞比值倒置。对治疗反应良好的病例，治愈后表皮内CD4+细胞增多，表皮内及基质中CD8+细胞减少。而治疗未愈的病例治疗前后组织相无明显改变。研究者认为局部组织中T淋巴细胞亚群的变化与免疫治疗的疗效有相关关系。局部免疫检测显示表皮中CD4+细胞对B细胞产生抗体的辅助作用及T细胞、B细胞相互作用时所产生的诱导作用相对减弱，这种局部免疫应答的抑制状态有利于尖锐湿疣的发生和发展。

　　(4)、朗格汉斯细胞：
　　HPV感染和尖锐湿疣发生后皮肤中朗格汉斯细胞(LC)变化显著。正常情况下用立体显微镜进行水平平面细胞计数得知，男女外生殖器不同部位的表皮内LC密度相近，不表达ICAM-1和LFA-1，并且在真皮内无CDla+细胞。在正常表皮内绝大多数LC HLA-DR阳性。Drijkoningen等研究发现正常男性包皮表皮内LC呈树突状，分布均匀，每个细胞可见3-5个突起，每个突起又可进一步分叉，细胞密度高，胞核染色较淡。一些早期的研究显示，在病毒感染性皮肤病变中，LC起着传递病毒抗原的重要作用。进一步研究发现HPV具有促使LC数量减少，降低免疫监视作用的能力。多数研究证实在HPV感染或尖锐湿疣皮损部位LC在数量上明显减少。Morelli等观察了女性外阴部尖锐湿疣中LC的变化，并与正常对照组比较，结果在HPV感染的表皮内IC密度明显降低，细胞形态异常，在尖锐湿疣的真皮组织中见到CDla+LC细胞。Coleman等还发现HPV感染的表皮内CDla+LC树突短而钝，缺少细小分枝，排列不规则，分布不均匀，并呈灶状聚集，细胞数目和密度显著下降，LC胞体变小。研究还发现上述这些变化与感染的HPV亚型无关。在HPV感染过程中有60％的CDla+LC表达ICAM-1，11％的CDla+LC表达LFA-1。有40％的损害在靠近基底膜的真皮中CDla+LC异常。此外，在尖锐湿疣皮损边缘“正常”皮肤内发现有大量LC和未定类树突状细胞，且LC形态、分布和密度无异常。

　　HPV感染的表皮或尖锐湿疣病损中LC减少和形态异常的确切原因尚不清楚，目前认为有以下几种可能：
　　①HPV感染对LC的直接细胞毒作用，或从上皮内迁移到局部淋巴结的LC数量增加；
　　②HPV感染导致表皮角朊细胞发生变化，从而影响了LC迁移至皮损处；
　　③HPV感染使LC离开病变部位，经过表皮基底膜进入真皮；
　　④HPV感染影响了表皮细胞因子的产生，因为LC的成熟依赖于这些细胞因子的作用，从而使表皮内LC出现成熟障碍；
　　⑤HPV直接感染了LC，而随之发生细胞异常病理变化；
　　⑥HPV及其释放物使LC胞壁的抗原性发生改变。

　　在皮肤组织中，LC是参与免疫反应的重要细胞，LC在表皮内又是具有提呈抗原能力的重要的免疫活性细胞。因此，尖锐湿疣局部组织中LC减少以及其功能异常则难以将表皮细胞内的HPV抗原提呈给真皮细胞内的免疫活性细胞，进而不能形成针对HPV的特异性体液和细胞免疫反应,这可能是导致尖锐湿疣长期存在、发展，且很难自行消退的重要因素之一。

　　(5)、其他：
　　最近，王岚等发表了对尖锐湿疣疣体组织内白介素6和白介素8水平研究的结果：17例尖锐湿疣疣体组织内白介素6和白介素8水平显著低于正常人组，这表明HPV感染部位或尖锐湿疣损害部位不仅淋巴细胞比例失调，而且淋巴细胞和单核细胞功能受抑或降低，不能有效地杀伤靶细胞，从而使病毒得以生长繁殖。此外，徐廷香等用免疫组化方法对60例尖锐湿疣组织中白介素6的表达进行了观察，结果60例尖锐湿疣组织中有28例白介素6呈阳性反应，阳性细胞胞浆呈棕黄色，主要分布在表层和棘细胞层，呈巢状、小灶状及单个细胞排列。

2.局部体液免疫

　　有关尖锐湿疣局部体液免疫方面的研究文献中极少报告。有人发现宫颈尖锐湿疣组织中HPVl6型IgA和IgG反应呈阳性。Dilliner等检测尖锐湿疣损害局部分泌物中选择性抗HPVIgA含量升高，并认为此可作为HPV感染的诊断指标之一。