疤痕子宫之粘连

　　手术本身是一种创伤，再漂亮，粘连也会如影随形，只是程度和影响有所区别。疤痕子宫再次手术，子宫盆腔粘连首当其冲，解决之术各有技巧，总原则：松解粘连，恢复解剖。

　　粘连的方式有多种，剖宫产术中常见的是前壁侧壁粘连，而后壁极少见，不外乎膀胱窝的封闭，子宫下断与体段的粘连，附件与肠管腹壁的粘连，结合自己的一点点体会，细数如下：

　　1.膀胱窝部分封闭

　　往往是膀胱顶部或靠近顶部的壁腹膜与子宫疤痕处粘连，粘连的程度轻重不同，手术难度不大，相对简单。轻者，组织剪找寻突破稍作分离，指腹顺隙而推，即可暴露出膀胱窝，解剖归位。重者，粘连紧密，分离后创面粗糙腹膜缺失，小的缺失毛糙处周围缝一小荷包使其腹膜化，大点的缺失就要游离周边的腹膜，改变走势，延伸拉长，移位弥补。

　　2.子宫前壁束状粘连

　　常见于子宫体或疤痕以上部位，局部与腹壁紧密粘连，成束状或片状，组织坚韧致密，犹如韧带，剪开宜回缩出血。分离时要一步或分步钳夹切断缝扎，束带断端小直径约1cm左右，可于其周围子宫浆肌层做一个荷包缝合包埋，大的片状束带根据走向，分两个荷包或连续内翻缝合包埋，使子宫表面趋于光滑。切记!束带一定要采用断端缝扎处理，否则张力大，出血难止，对合不宜。

　　3.子宫前壁广泛粘连

　　子宫前壁与前腹壁广泛粘连，腔隙消失，膀胱窝完全闭合，仅存宫底、一侧或两侧宫角游离。开腹时如出血多，找不到腹膜，就要考虑到这种粘连的可能，及时调整方位，从腹部切口顶端水平，沿腹直肌后侧上外方寻找游离，打开外侧腹膜，显露宫角，然后向两侧及下方逐步扩大，分离粘连，暴露出子宫下段。有时外侧也打不开，不要再尝试进腹，于腹膜外寻找识别膀胱，小心分离、松解、下推，腹膜外直接打开子宫，取出胎儿胎盘宫底下降，此时再从外侧进腹，依次分离。

　　此种手术难度大，难，不是进腹而在关腹。当你分离粘连解剖归位之后，突然发现膀胱反折腹膜缺失，整个膀胱窝裸露，如果不加以腹膜化，依然会粘连消失，如何解决?自然要迁移腹膜，就近取材，把腹部切口两侧腹膜“z”字型切开，尽力向下延长伸展，松解膀胱窝两侧腹膜，然后向中央收紧对合成“T”字型缝合，固定膀胱，小窝成型，我給它起了个名字——膀胱窝再造，说说容易，其实做这一步很费时费力，需要极大的耐心。

　　4.附件与腹壁及肠管粘连

　　较为简单，但要小心，避免肠管破裂，损伤输尿管与卵巢动静脉。

　　5.大网膜粘连

　　很常见，容易分离，常粘附于子宫疤痕或腹膜切口处，仔细辨别，有时会有肠管裹挟其中，以防误伤。