细数大家对溃疡性结肠炎的误解

　　溃疡性结肠炎(UC)是一种疾病负担较重的慢性炎症性肠病(IBD)。据报道，全球溃疡性结肠炎的患病率在2.42~298.5/100 000之间，其中北美和北欧报告的发病率较高。特别是之前发病率较低的地区，包括亚洲和南美洲。

　　但是临床对于溃疡性结肠炎的认识仍然存在一些盲区，甚至是误区，因此也就严重影响了溃疡性结肠炎患者的管理。近日，荷兰和英国的消化及免疫学联合发表了一篇综述，详细总结并解读了目前溃疡性结肠炎认识中存在的误区。让我们一起学习一下，看看你在临床工作中是否也有类似的情况。

　　误区一：

　　CD和溃疡性结肠炎是完全不同的疾病

　　作为IBD常见的类型，溃疡性结肠炎和克罗恩病(CD)通常被认为是不同的疾病，且分型对于优化临床治疗至关重要。准确分型对于明确疾病预后、给予恰当的患者咨询以及决定适合的治疗方式有潜在的益处。溃疡性结肠炎和CD的分类通常基于内镜下表现、位置和分布以及组织病理学检查，同时建议将炎症、基因以及血清学标志物与结肠镜结合起来进行鉴别。另外，腹部超声和磁共振小肠造影同样可用来鉴别诊断IBD。但是，基于病变分布及位置和组织病理学的分类标准会出现例外情况，而溃疡性结肠炎和CD之间的遗传变异则有重叠的情况，因此将IBD分为溃疡性结肠炎和CD过于简单且缺乏准确性。

　　溃疡性结肠炎诊断中，一些特殊情况需特别注意：

　　1. 溃疡性结肠炎中的不连续病变(包括盲肠斑和直肠赦免征);

　　2. CD患者行切除术时，可能会发现典型的溃疡性结肠炎组织学特征，反之亦然;

　　3. 核周型-抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)是公认的溃疡性结肠炎标志物，但该标志物对个体诊断的价值有限;

　　4. 溃疡性结肠炎患者接受直肠切除术和回肠储袋肛管吻合术(IPAA)的患者后续有可能会发展成CD，但是患者究竟是因为术后发展成CD的，还是初始诊断就有误或是溃疡性结肠炎和CD之间有重叠无法明确;

　　5. 新的研究表明，肠道通透性标志物连蛋白(zonulin)在溃疡性结肠炎和CD之间无差异;

　　6. 研究发现，溃疡性结肠炎和CD患者的结肠黏膜钳夹活检标本中的基因表达非常相似，两种疾病的遗传易感性存在广泛的重叠。

　　误区二：

　　远端溃疡性结肠炎的症状较广泛溃疡性结肠炎轻

　　按照蒙特利尔分型，溃疡性结肠炎被分为溃疡性直肠炎、左半结肠/远端溃疡性结肠炎和广泛溃疡性结肠炎/全结肠炎，其严重程度分为临床缓解、轻度、中度、重度。溃疡性结肠炎临床试验中，约60%的患者为难治性左侧/远端溃疡性结肠炎，而在初诊为远端溃疡性结肠炎的患者中约20%将随着时间的推移进展为更广泛的疾病，疾病程度可能发生变化，并且局部溃疡性结肠炎可能比广泛溃疡性结肠炎的临床效果更差，这一结果使人不禁质疑利用疾病程度对溃疡性结肠炎进行分类的有用性。

　　通常认为远端溃疡性结肠炎不如广泛溃疡性结肠炎严重，因此有些治疗方法可能不会选择。 但就症状水平而言，远端溃疡性结肠炎患者可能具有与广泛溃疡性结肠炎患者相同甚至更多的负担症状和更低的健康相关生命质量(HRQoL)评分，因为排便紧迫感、里急后重和失禁等负担重的症状与直肠炎症有关。除紧迫性和里急后重之外，一部分直肠炎或左侧结肠炎的患者患有矛盾性便秘，而腹痛和便血在全结肠炎中更为突出。总之，远端溃疡性结肠炎并不比广泛溃疡性结肠炎症状更轻。

　　误区三：

　　溃疡性结肠炎患者罹患结直肠癌的风险

　　高于CD

　　据报道，IBD患者患结直肠癌(CRC)的风险增加，在诊断后8~10年内每年增加0.5%~1.0%。对于左侧和广泛溃疡性结肠炎患者，建议使用结肠镜进行监测，以早期发现CRC。随着时间的推移，溃疡性结肠炎患者中CRC的发病率在60年来出现了下降，可能归功于改进的结肠切除术和有效的监督，也有可能是使用能控制炎症的方法，如生物制剂。然而，与近期的研究相比，由于使用老龄化队列和转诊人群，过去的研究可能会过高估计溃疡性结肠炎患者患CRC的风险程度。新的数据表明CD与溃疡性结肠炎患CRC的风险相似。

　　误区四:

　　溃疡性结肠炎患者可以接受糖皮质激素

　　维持治疗

　　目前，溃疡性结肠炎长期维持缓解的治疗方案有限。氨基水杨酸制剂是治疗溃疡性结肠炎的有效药物，在CD中没有证实该临床效应。尽管糖皮质激素是中重度溃疡性结肠炎的一线治疗选择，但目前无糖皮质激素缓解已经被确定为临床治疗目标，因为糖皮质激素存在短期和长期的不良反应，所以不能作为维持治疗方案。硫嘌呤类药物对于溃疡性结肠炎治疗中实现和维持无糖皮质激素缓解显示有效。病例报告中，接受口服糖皮质激素治疗的患者如果出现中度发作，其需接受结肠切除术的风险增高，这也就同样支持糖皮质激素不能作为溃疡性结肠炎患者的维持治疗。总之，证据充分的糖皮质激素相关毒性，接受糖皮质激素导致疾病发作进而引起手术需求增加，以及更好的药物选择，这些都提示临床医生需要为所有的患者争取无糖皮质激素缓解。

　　误区五：

　　生物制剂诱导大多数溃疡性结肠炎患者的缓解

　　目前，有两种主要的生物制剂可用于治疗溃疡性结肠炎：肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂和整合素拮抗剂。对于其他治疗无应答的中重度溃疡性结肠炎，生物制剂提供了一种重要的治疗选择。

　　目前研究证明，现有的生物制剂治疗后，仍有一定比例的患者无法有效地实现缓解。不过，近期一项系统回顾研究显示，TNF拮抗剂治疗可以使患者的住院率和手术治疗比例降低。

　　生物制剂治疗患者中，除初始治疗无应答者外，随治疗时间推移还会有约20%~40%的患者失应答。其中可能的原因包括：

　　1. 生物制剂治疗中，抗药物的抗体的出现是导致对生物制剂失应答的主要原因。对此原因造成的失应答，临床可通过监测用药、优化剂量来减少失应答比例，同时可以使用免疫调节剂以抑制抗药物抗体的产生，这就可能在一些患者中重建临床疗效。

　　2. 在初始无应答后，不良药物反应已被证明是患者停用生物制剂的第二大常见原因。药物遗传学可以识别预测TNF拮抗剂治疗应答的生物标志物。

　　总结

　　IBD新型治疗方法(包括小分子治疗)的研究仍在继续，应该能够为胃肠病学家提供更多的治疗选择。另外，在过去30年间，改进的手术决策和技术以及有效的CRC监测计划已经改善了溃疡性结肠炎患者的预后。但是参与溃疡性结肠炎患者管理的一部分临床医生和专业医疗保健人员对溃疡性结肠炎疾病知识依然存在许多误区，进而导致某些患者未达到优的临床管理。