踝关节骨折是骨科常见的骨折

足踝部创伤主要包括踝关节骨折、Pilon 骨折、距骨骨折、跟骨骨折、中足骨折脱位及跟腱断裂等损伤，分类繁多，且涉及复杂的生物力学，临床诊治有一定难度。本文分别对临床常见的足踝部创伤研究进展进行阐述。

1　踝关节骨折
踝关节骨折是骨科医生治疗的较常见的骨折类型之一，每年每10万成年人中有174例踝关节骨折患者。Laugen-Hansen 分型是目前临床应用较广泛的踝关节骨折分型，已成为临床研究和交流讨论的重要基础。踝关节骨折涉及的争议颇多，如下胫腓联合韧带损伤的固定方法，后踝骨折的手术适应证及固定方法，内侧三角韧带是否需要固定等。现就上述争议进行具体阐述。

1.1　下胫腓联合韧带损伤

下胫腓联合韧带损伤约占全部踝关节骨折的 10%。目前针对下胫腓联合固定的相关问题仍存在诸多争议。下胫腓联合韧带是维持踝关节稳定的重要结构，复位质量影响患者术后功能恢复。螺钉固定是临床较常用的内固定方法，一项生物力学研究显示 3.5 mm 和 4.5 mm螺钉在抗移位方面无显著差异 。对于固定位置，AO 推荐下胫腓关节近端 2 cm，由后向前倾斜25°～ 30°平行于胫骨关节面，固定过程中足处中立位。Kukreti 等  通过比较螺钉位置在胫距关节上方 5 cm 和 2 cm 的术后效果，结果显示二者在临床和放射学方面均无显著差异。

目前，对于螺钉穿过 3 层皮质或 4 层皮质仍存争议。3 层皮质固定符合下胫腓联合的生理特点，有利于早期功能锻炼；4 层皮质固定更坚强，如螺钉断裂后取出更方便。研究显示，3 层皮质和 4 层皮质固定在术后功能恢复方面无显著差异 。传统观点认为固定下胫腓联合时踝关节应处背伸位，因为距骨前宽后窄，踝跖屈位时踝穴会有一定程度的缩窄而导致踝关节背伸受限。但也有学者提出，踝跖屈位时螺钉固定下胫腓，手术前后踝关节活动无显著差异 。

针对下胫腓螺钉是否取出的问题，多数学者认为，为早期恢复踝关节活动和避免螺钉断裂，术后 8 ～ 12 周应取出螺钉。但也有对立观点认为，螺钉取出与否对踝关节术后功能无显著影响，故不建议取出完好或断裂的螺钉。螺钉固定是临床较常用的固定方式，且临床效果良好 。近年来，弹性固定越来越成为研究的热点。Suture-button 固定装置与下胫腓螺钉固定效果无显著差异，实现了早期功能锻炼并避免了螺钉断裂。但该固定方式需要维持适当的张力，否则易过度压缩下胫腓联合。

Tightrope 也是临床可选的一种安全的固定方式，一般不需取出，且术后并发症少，患者满意度高 。此外，注重下胫腓联合的复位方法，评估复位细节，可以较大限度地减少并发症并改善患者预后 。临床推荐双踝骨折患者使用螺钉经腓骨固定。从个体差异性考虑，运动员患者应选择弹性固定。具体固定方式的选择还需结合患者的运动情况、身体素质、软组织条件等综合考虑。

1.2　后踝骨折的研究进展

后踝骨折占踝关节骨折的 7% ～ 44%，单一后踝骨折较少发生，往往合并内外踝骨折或其他结构损伤 。后踝骨折后致使胫骨远端关节面面积缩小，踝关节面应力分布改变，同时附着于后踝骨块上的下胫腓后韧带直接影响踝关节的稳定性，共同促使踝关节退变，易引起远期创伤性关节炎的发生。目前，关于后踝骨折的诸多问题一直是临床争议的热点。

Donken 等  对 19 例单一后踝骨折的患者行闭合复位石膏固定，经过 20 年的随访，结果显示患者临床及影像学结果良好。目前普遍认为，后踝骨折块超过 25% 胫骨远端关节面时应固定。但骨折块大小仅是指导制订手术方案的一项重要因素，同时还需考虑骨折的形态和位置、胫距关节的稳定性及腓骨切迹的完整性。

后外侧入路被逐渐广泛应用于临床，其不仅可提供充足的操作空间，也可兼顾外踝，短期的伤口愈合及长期的术后功能情况均较为满意 。但若合并后内侧骨块，单纯后外侧入路难以完成。后内侧入路可以显露胫骨后缘和内踝 ，适用于波及内踝的后踝骨折，同时也可处理后踝骨块下的压缩骨块。因此，手术入路的选择应综合后踝骨折及整个踝关节骨折的类型 。对于复杂类型的骨折，联合入路效果更佳。

后踝骨折的固定方式一直是临床争议的热点。传统的固定方式是由前向后螺钉固定，该方法在经典教科书中得到广泛的推广，但其不能在直视下复位骨折，易导致复位不满意。对于钢板和空心钉的选择，国内外至今尚无明确的适应证。

O'Connor等 对 27 例后踝骨折患者采用螺钉和钢板固定，并采用骨骼肌功能评定简表（short musculoskeletal functional assessment，SMFA）评分系统对随访末期进行量化，其结果显示钢板组患者 SMFA 评分优于螺钉固定组；螺钉组患者术后创伤性关节炎的发生率低于钢板组。Erdem 等 对 40 例后踝骨折患者采用螺钉和钢板固定，并采用 AOFAS 踝 - 后足评分系统对终末期结果进行量化，结果显示两组差异无显著性。

后 Pilon 骨折是踝关节骨折中的特殊类型，其与后踝骨折显著不同。后踝骨折以旋转暴力为主，一般不累及关节面；后 Pilon 骨折以垂直暴力为主，常伴有踝关节面的压缩，且后 Pilon 骨折的距骨脱位发生率更高。

Klammer 等  将后 Pilon 骨折分为 3 型：

① 1 型为单一的后踝骨折，可以通过后外侧入路固定；

② 2 型为后外侧及后内侧骨折块，必要时需内侧切口辅助固定；

③ 3 型为后踝骨折线延伸至内踝后丘的前方，常需后外侧联合内侧入路。相对于后踝骨折的固定，后 Pilon 骨折的固定方式也尚未达成共识。

Wang 等  建议使用多枚螺钉固定后 Pilon 骨折，对于粉碎型的后 Pilon 骨折可采用后正中支撑钢板。而更多的学者则选择使用支撑钢板固定后 Pilon 骨折，Klammer 等建议采用 2 块小钢板分别固定后外及后内骨块。

1.3　踝关节骨折伴三角韧带损伤

踝关节骨折常合并三角韧带损伤，约占踝关节损伤的 15%。单一的三角韧带损伤较少见，常伴有外踝骨折或下胫腓联合韧带损伤。对于三角韧带损伤是否修复的问题，目前仍存争议。

一部分学者认为，三角韧带损伤无需修复，只需确保踝关节骨折术后外翻应力下稳定、踝穴匹配正常即可。但若三角韧带断端进入关节间隙影响距骨复位时，则有显露三角韧带的指征。同时也有学者认为一期修复三角韧带的效果并不可靠 。近年来，随着对三角韧带研究的不断深入及修复技术的不断改进，越来越多的学者主张修复三角韧带损伤。有学者指出，三角韧带断裂修复后，关节肿痛、关节僵硬及活动障碍等并发症明显减少 。依据断裂的不同部位，往往采取不同的修复方法。三角韧带中部断裂一般直接采用肌腱线行断端缝合，起、止点断裂者选用锚钉缝合修复或肌腱替代重建修复。Beals 等 认为三角韧带损伤的手术修复较手术重建更有意义。

2　Pilon 骨折的研究进展
Pilon 骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的 1%，占胫骨骨折的 3% ～10%。此类骨折多由高暴力损伤所致，骨折粉碎并常伴有严重的软组织损伤，是临床医生面临的一大难题 。处理不当，易导致一系列的术后并发症。

Pilon 骨折损伤类型可分为高能量暴力和低能量扭转暴力，低能量损伤的治疗及预后相对较好 。高能量暴力损伤应依据骨折粉碎程度和软组织损伤情况决定手术时机和治疗方案。手术治疗主要涉及手术时机、手术入路及内固定方式。手术时机与术后并发症密切相关。

对于开放性骨折，在条件允许的前提下，伤后 6 ～ 8 小时应行急诊手术。对于闭合性骨折，多项研究显示早期行骨折切开复位内固定术，术后软组织并发症发生率较高。但Tang 等 研究指出，在软组织条件允许的前提下，早期行切开复位内固定术同样安全。因此，手术时机应根据患者软组织条件及全身情况综合决定 。

目前，普遍认为伤后 7 ～ 14 天为手术的较佳时机。传统的手术入路是后外侧联合前内侧入路，而根据骨折类型、累及部位及骨折线方向，也可采用前侧、前外侧、后内侧等不同入路。但切口距离需尽量保持 7 cm 以上，同时注意避免过度牵拉及大范围切开 。总之，手术入路的选择除根据骨折部位和骨折类型外，还需考虑软组织情况。

传统的内固定方法要求充分暴露干骺端、广泛剥离软组织及处理所有骨折碎片，但同时也会造成软组织严重的并发症 。因此，切开复位内固定需充分评估患者受伤类型和软组织情况，而对于高能量暴力损伤的 Pilon 骨折，外固定可以较好地规避这一风险。El-Mowafi 等  通过外固定架联合关节镜技术，很好地控制了软组织损伤及骨膜剥离。Milenkovic 等  通过微创内固定联合外固定方法，总体优良率达 83.86%。同时，也有学者提出对于高能量损伤的 Pilon 骨折，可采用分步延期内固定方式，效果理想 。

3　距骨骨折的研究进展
距骨骨折占全身骨折的 0.1% ～ 2.5%，常由高能量损伤所致。其特殊的解剖结构导致治疗的不良反应和并发症发生率较高。距骨共有 7 个关节面，50% 以上的关节表面覆盖关节软骨，且无肌肉附着，拥有丰富的血管网络，外伤时易遭到破坏，外侧血供主要来源于胫前、胫后、腓动脉穿支，距骨头的血供主要来源于足背动脉分支和跗骨窦动脉 。临床常以骨折发生部分将其分为头、颈、体部和内、外侧突以及后突骨折。

3.1　距骨颈骨折

距骨颈骨折占距骨骨折的 50%。发生机制多为踝极度背伸，胫骨前缘撞击距骨颈部。20% 的距骨颈骨折是开放性骨折，64% 的距骨颈骨折可能会伴随其他骨的相关骨折，包括踝、跟骨、脊柱 。Hawkins 分级  是临床常用的距骨颈骨折分级：Ⅰ型无移位，Ⅱ a 型伴有距下关节半脱位，Ⅱ b 型伴有距下关节脱位，Ⅲ型伴有距下关节和胫距关节脱位，Ⅳ型伴有距下、胫距、距舟关节脱位。

当闭合性骨折伴有脱位时，应急诊复位解除软组织压迫，但不可反复尝试复位，否则会加重软组织损伤，必要时可以行急诊切开复位内固定。开放性骨折脱位时急诊充分灌洗、清创，并清除游离骨片，为二期手术提供条件 。

无移位的距骨颈骨折可以考虑保守治疗，非负重位石膏固定 6 周，定期复查平片。有移位的距骨颈骨折目前公认行切开复位内固定，手术入路包括前内侧（胫前肌腱内侧）、前外侧（胫腓骨之间、与第四跖骨延续）、后外侧（跟腱外侧）、内外联合入路，但无论采取何种手术入路均要求使用全厚皮瓣，以避免软组织坏死。应于肿胀完全消退后（大约 2 周）再行手术。

固定方式包括单纯螺钉固定和钢板固定 。较近文献报道，单纯螺钉固定是有移位的距骨颈骨折的主要治疗方式。螺钉可以采取前后位拧入，位于距骨头关节面附近，内外侧各 1 个，尽量避开关节面或螺钉尾部完全拧入骨中，以减少对距舟关节的影响。研究表明，后前位螺钉较前后位螺钉具有更强的生物力学稳定性 。从后外侧入路打开，于足 长屈肌腱沟两侧（即距骨后内侧突、后外侧突）分别拧入拉力螺钉，需要注意的是后前位螺钉易突破距下关节，且凸起的螺钉尾部可能会对足长屈肌产生磨损，影响踝关节屈伸活动，术中应尽量将其埋入骨质中，或改为无头螺钉。粉碎性骨折应避免使用拉力螺钉固定，其可导致距骨骨小梁排列不齐。

有学者推荐粉碎性距骨颈骨折采用钢板螺钉联合固定，钢板具有桥接作用，放置于内侧或外侧取决于粉碎区域。有研究表明单纯螺钉固定与钢板螺钉联合固定在生物力学强度方面无显著差异，但钢板螺钉联合固定可以有效避免骨小梁排列不齐 。

3.2　距骨体骨折

距骨体骨折发生率不高，仅占距骨骨折的 7% ～ 38%。距骨体骨折通常采取切开复位内固定，目的是恢复关节面的平整，减少创伤性关节炎的发生，固定方式多采用微型螺钉固定，注意钉尾需完全埋入软骨下，以减少活动时关节面的磨损，必要时可以行内踝截骨以暴露视野 。

3.3　距骨头骨折

距骨头骨折占距骨骨折的 2.6% ～10%，常伴有舟骨骨折或距舟关节不稳定，手术采取前内侧切口。Ibrahim 等 报道显示基于他们的系统评价，可以得出骨折治疗的计算公式：①距骨头受累大于 50% 有移位的骨折，或存在距舟关节不稳定的骨折，应行骨折切开复位内固定，且术后非负重位石膏固定 6 ～ 8 周；②距骨头受累＜ 50%，且无距舟关节不稳定的骨折，可以取出骨折块，闭合距舟关节囊，术后非负重位石膏固定。对于严重粉碎的距骨头骨折，可以考虑一期行距舟关节融合术。

3.4　距骨外侧突、后突骨折

无移位的距骨外侧突骨折可以保守治疗，非负重位石膏固定 6 周后门诊复查，直至骨折影像学提示愈合。有移位的、较大的骨折可以行手术切开复位，微型螺钉固定。距骨后突骨折易与跟距后三角骨混淆，临床上需结合患者病史及影像学资料明确诊断，由于足长屈肌腱沟将距骨后突分为后外侧突和后内侧突，稳定性要求高，因此临床多采取手术切开复位、拉力螺钉内固定，如骨折向后内侧移位，则采取足长屈肌腱 - 踝管之间的后内侧入路；如骨折移向后外侧，则采取跟腱 - 腓骨肌腱之间的后外侧入路 。

3.5　并发症

距骨骨折的并发症主要包括距骨坏死、创伤性关节炎、距骨畸形愈合或不愈合、皮肤坏死及深部感染。其中，创伤性关节炎发生率较高。距骨颈骨折创伤性关节炎的发生率为 49%，距骨体骨折发生率高达 100%。距骨颈骨折后出现畸形愈合的发生率为 20% ～ 30%，较常见的类型为内侧柱粉碎引起的内翻畸形，骨折不愈合发生率为 3% ～ 5%。软组织的保护应由急诊就诊开始，严重脱位的患者应急诊复位，纠正关节脱位；开放性骨折的患者应彻底清创，手术前后预防性应用抗生素，择期手术需把握手术时机，并于肿胀完全消退后再行手术。

4　跟骨骨折
跟骨骨折约占跗骨骨折的 60%，占全身骨折的 2%，多由高坠伤所致。跟骨骨折好发于青壮年男性，给患者及其家庭带来一定影响 。目前，关于跟骨骨折治疗方法的选择及并发症的防治仍是临床研究的重点。

跟骨骨折分为关节外骨折和关节内骨折。关节内骨折的处理要点是恢复力线和关节面平整，纠正畸形及可靠的内固定。近年来，跗骨窦切口的应用降低了软组织并发症的发生率。对于严重粉碎骨折，一期融合具有指征。

跟骨骨折的治疗可采用撬拨复位钢针内固定，该方法创伤小且并发症发生率低，但有严格的手术适应证。切开复位钢板内固定是较常用的方法，已被证明有较好的临床效果。跟骨髓内钉也被逐渐应用于临床。Goldzak 等  通过一项***标本的生物力学研究发现髓内钉固定较钢板固定更稳定。Biggi 等  采用经皮跟骨成形术治疗跟骨骨折，结果显示效果良好且无任何并发症。跟骨骨折是否需行手术治疗越来越为人们所争议。传统的手术适应证是骨折移位 2 mm 以上的关节内骨折，但 Agren等  研究发现手术干预导致并发症发生风险更高，且 1 年内手术治疗的结局未见改善。

跟骨骨折的术后并发症包括伤口不愈合、皮瓣坏死、创伤性关节炎、畸形愈合等 。并发症的发生除与术前软组织情况、手术时机等有关外，手术入路的选择同样重要。跟骨骨折较常用的手术入路是外侧"L"形切口。Kline 等 通过对比外侧入路与有限跗骨窦入路，结果显示微创手术的术后伤口并发症发生率明显低于常规入路，且两组患者的临床结果无显著差异。

5　Lisfranc 损伤
Lisfranc 损伤即跖跗关节骨折脱位，占所有创伤骨折的 1%，该类损伤临床漏诊率为 20%～ 40%。Lisfranc 关节作为前足和后足的链接，对应力的传导和足的稳定具有重要作用，处理不当可能会出现畸形愈合和创伤性关节炎。

足底瘀斑、琴键征、前足挤压痛等临床查体可以提示中足损伤。负重位的足正侧、斜位平片可以观察 Lisfranc 关节分离程度，正常情况下第1跖骨基底外侧缘距第二跖骨基底内侧缘 2 ～ 5 mm，负重位平片显示大于该距离即提示 Lisfranc 损伤。骨折脱位的移位方向及小的撕脱骨折可以通过 CT 扫描显示。超声可观察 Lisfranc 韧带损伤情况，且可明显降低隐匿性 Lisfranc 损伤的漏诊率 。

稳定的 Lisfranc 损伤可以考虑保守治疗，不稳定损伤的患者创伤性关节炎发生率较高，预后较差，故临床需采取手术处理。手术切开、解剖复位、坚强固定是治疗 Lisfranc 损伤的金标准 。有学者认为高能量的中足损伤、软组织条件差的患者，可以考虑行急诊外固定架或克氏针固定 。对于闭合性损伤移位较小的患者，有学者推荐采用经皮复位内固定，可减少软组织损伤，降低感染风险，达到近解剖复位，术后复查均取得了较好效果，但经皮固定的指征尚未明确。

既往 10 年内，针对单纯韧带损伤的治疗，越来越多的学者倾向于一期融合。MacMahon 等 回顾分析了 38 例 Lisfranc 损伤患者的临床资料，ORIF和一期融合术后大多数患者能够恢复到之前的体育活动水平，且能够取得良好的复位效果，显著降低了二次手术率。Smith 等 发现对比分析 ORIF 和一期融合，融合组内固定取出率更低，而二者在手术翻修率、患者反应、非解剖排列等方面均无显著差异。Seybold 等  对严重的关节内粉碎骨折或累及内侧柱和中间柱的单纯韧带损伤，推荐一期行关节融合术。笔者认为单纯韧带损伤的患者，一期仍建议行手术切开，解剖复位，保留中足关节的活动度，辅助鞋垫支撑，维持足弓高度，减少创伤性关节炎的发生，对于高能量、严重的骨折脱位可以考虑一期行关节融合术以减少术后并发症的发生。

6　跟腱断裂
跟腱断裂临床较为常见，发生率为 11 ～37/100 00 人 。以男性为主，文献报道的男女患者比例为（2 ∶ 1）～（12 ∶ 1.24），常见于30 ～ 39 岁，多见于运动员。开放性损伤多由于锐器直接切割所致，闭合性损伤多为间接损伤，由于足部突然蹬地发力所致，可自觉小腿后方传来重物击打感。伤后由于跖肌、足 长屈肌等踝关节后方肌群的代偿，使踝关节仍保有一定的跖屈功能，因此临床易漏诊。

详细的体格检查和影像学检查对于临床诊断有很大帮助。

美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）临床实践指南指出，若出现下述 2 项或 2 项以上检查结果，可以作出诊断：① Thompson 试验阳性（当仰卧位小腿压缩不引起被动跖屈时）；②足底屈曲强度下降；③远端止点部位可触及的缺损；④休息时踝关节被动背屈增加（Matles 试验）。

影像学检查主要包括MRI和超声。Kotnis等 建议将动态超声检查作为一种有效的诊断工具，并指出如肌腱边缘之间存在＞ 5 mm 的间隙，则需手术干预。

跟腱断裂的治疗目的是恢复跟腱的正常长度和张力，优化力量和功能，同时减少并发症。开放性跟腱断裂的治疗应急诊处理，局部清创，清理断端，一般能够直接吻合，术后非负重位短腿石膏托外固定 8 周。

跟腱断裂 48 小时以内的闭合性损伤患者，可采用非手术治疗，其方法不一，有建议用长腿石膏管型跖屈位固定 6 周，后改为短腿管型继续固定4 周，然后进行 2 ～ 4 个月不超过 2 cm 的提踵练习；也有建议立即在跖屈位短腿行走石膏管型内行走，固定 8 周，继而进行 4 周 2.5 cm 内的提踵锻炼。非手术治疗后，78% 的患者无疼痛，56% 无腿软，55% 无僵硬，98% 恢复至充分就业。然而，仅 37% 的患者恢复至伤前运动水平 。非手术治疗虽能通过足的跖屈使跟腱断端接触而愈合，但往往因断端瘢痕组织较多而失去其坚韧性，再断裂发生率较高，从 Lea 和 Smith 报道的 11% 至Haggmark 等报道的 35% 不等。此外，跟腱的相对延长也使跖屈力量减弱，因而不能被临床广泛接受，主要用于可长期不活动或有手术禁忌证的患者 。

闭合性跟腱断裂的术式包括：Kessler、改良Kessler、Bunnel、跟腱龙微创吻合、经皮吻合技术等。术后非负重位短腿石膏固定，2 周后移除支具，使用足跟垫并穿行走靴。患者可以开始缓慢负重训练并持续 4 周，当患者进行功能锻炼时可以开始物理治疗，术后 8 周踝关节大致恢复至正常背伸位，术后 10 周可以加大训练力度，3 个月后可以逐步进行专项训练。