肝癌治疗后不良反应及预防
不良反应及预防
1 .肝癌3 一DCRT的毒副反应主要有消化道出血、肝功能损害及放射性肝损伤。消化道出血较为多见，易被忽视，放疗前后应用胃黏膜保护药物。YangMH 等回顾分析了153 例接受放射治疗的肝癌患者胃肠道不良反应的发生情况，34 例患者行胃镜检查，其中放射相关胃溃疡9 例，放射相关十二指肠溃疡14 例，放射相关胃十二指肠炎9 例，由放射性损伤引起上消化道出血H 例（ 7 . 2 % ，其中胃十二指肠炎7 例，胃溃疡2 例，十二指肠溃疡2 一例7 例为再次出血，l 例因出血致死）， 2 例消化道梗阻通过置人支架缓解，2 例消化道穿孔通过手术修补治愈，血液系统不良反应发生率34 . 6 % （ 53 例），肝胆系统不良反应发生率26 . 1 % （ 4O 例），放射性肺炎发生率2 % （ 2 例），可见肝癌放疗腹部并发症并不少见。
放射性肝病（radiation induced liver disease , RILD ）是肝癌3 - DCRT 的主要毒副作用、是影响肝癌3 一DCRT 放射耐受量的最主要因素。RILD 为一种严重的放射性肝损伤，其病理组织学特征为静脉的非特异性闭塞性损伤，门静脉系统受累尤为常见，并在此基础上发生肝纤维化。RILD 多呈亚急性过程，常发生于放射治疗后的4 一8 周，部分表现为慢性过程，可在治疗结束1 年后出现腹水、胸水、门脉高压及上消化道出血，类似肝硬化。RILD 最突出而敏感的变化是碱性磷酸酶（AKP ）的明显升高，可高于正常的3 一10 倍。放射性核素扫描可以显示肝脏受照射区域的放射性核素缺损或稀疏MRI 表现为T2像与照射区域完全一致的信号增强区。吕国士等通过动物实验观察到放射性肝损伤的动态增强MRI 表现：在动态增强扫描静脉期，亚急性期和慢性期放射性肝损伤均明显强化，与正常肝组织相比呈现明显高信号，延迟期也有对比剂潴留，两者不同的是动脉期的强化程度，在慢性期，动脉强化非常明显，与亚急性期相比有明显差异，其病理学基础是由于肝静脉闭塞，形成与布一查综合征相似的窦后阻塞，肝动脉血流代偿缓慢增加，导致动脉期强化。另外，在慢性期肝细胞坏死，肝细胞索的萎缩和纤维化使血管间隙扩大更为明显，血管内外压力差增大，更多Gd - DTPA 由血管内渗透到细胞外间隙，一而且血管外间隙的扩大，使对比剂清除缓慢，引起静脉期和延迟期的持续强化。而在急性期，虽有血管内皮的损伤，血窦的充血，但肝动脉血流代偿未增加，血管间隙没有扩大，在动态增强后无明显强化，故依靠动态增强扫描各期的强化程度，可以鉴别放射性肝损伤的不同阶段，特别是动脉期的强化程度，对于鉴别亚急性期和慢性期放射性肝损伤具有重要，意义。CT 、B 超、肝组织活检也有一定的诊断意义。Langsx 等通过对109 例经3 一DCRT 治疗的原发性肝癌进行分析，其中17 例出现RILD , 13 例死亡，认为RILD 发生的主要危险因素有：肿瘤晚期、巨大肿瘤、门静脉癌栓、肝硬化肝功能Child 一Pugh评分B 级、急性肝中毒，多因素分析显示：肝硬化程度是独立的危险因素。对于肝功能child 一Pugh 评分A 级的病例，肝脏的放射线平均耐受剂量（ MDTNL ）是23 Gy ，累积剂量可通过直方图估计，具体病例的耐受剂量可通过公式估算MDTNL （Gy）二一1 . 686 + 0 . O23x 正常肝组织的体积（cm3）。
2 .肝癌放射治疗后的饮食调节肝癌患者经放疗后，由于放射线对于身体产生的副作用，可以出现各种不适症状，除调整放疗剂量外，合理地调整饮食，可以使出现的各种症状得到改善。
（ 1 ）食欲不振：食欲不振是放疗患者最多见的症状之一，饮食应以营养丰富、清淡、易消化的食品为宜，并采用少食多餐的方式。
（ 2 ）腹胀、腹泻：腹部放射治疗刺激消化道黏膜可引起肠蠕动加快，导致腹胀、腹泻。应食用易消化、清淡、少油腻的食品，少食用产气的食品，忌含纤维素多的食品及赫腻、寒凉食品。
（ 3 ）恶心、呕吐：可用少量的姜汁做为调味剂，应尽量避免不新鲜的或气味怪异的食品，也口含鲜生姜片或用中药陈皮、柿蒂等煎水当茶饮。
（ 4 ）白细胞下降：出现白细胞下降时可选择含铁较多的食品，如动物的肝脏、肾脏、心脏、瘦肉、蛋黄，蔬菜以菠菜、芹菜、番茄为主，水果可多食杏、桃、李子、葡萄干、红枣、菠萝、橘子等，还可以用炖乌骨鸡、花生衣等补血。
原发性肝癌是病死率很高的恶性肿瘤，我国的肝癌发病率位居世界之首，患者占全世界肝癌患者的50 % ，并且多数患者伴有肝硬化。手术是原发性肝癌的主要治疗手段，而且近十几年有了明显的进展，手术切除率和患着生存率均有提高。但有资料显示门诊确诊患者近80 ％已经失去手术机会，需要放射治疗、介人治疗等非手术治疗手段。随着放疗技术进展，放射治疗在原发性肝癌治疗中的地位正逐步提高。以往临床认为对大多数患者，放射治疗只能达到姑息治疗的目的，随着放疗技术的发展和综合序贯治疗理念的应用，对病灶较小的单发局限病变，3 一DcRT 结合介人化疗和（或）热疗有望替代手术达到根治效果，甚至有经过放疗肿瘤完全消失的报道。相信随着技术的不断进步和对于肝癌治疗的深人了解，原发性肝癌的放射治疗一定会成为肝癌综合治疗领域中的重要手段。
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